入退院連携及び医師や歯科医師など
医療従事者との連携に使用する書式
入退院時の情報提供等の流れ
※ 介護支援専門員がいる場合又は施設サービスを利用されていることを想定しています。
※ あくまでも目安なので、お互いの立場に配慮し合い、状況に応じた対応をしてください。
🏠 在宅時
👤 ケアマネジャー
①利用者の入院を早期に把握するために普段から工夫しておく
・担当ケアマネの名刺を保険証等と一緒に保管し、入院時に持参していただくようお話ししておく
・利用者や家族に入院したら担当ケアマネに連絡するようお願いしておく
🏥 入院
💡「病院がケアマネジャーを把握」又は「ケアマネジャーが入院を把握」どちらか早い方から連絡する！
🏥 病院
②入院時の連絡
・聞き取りや介護保険・医療保険被保険者証により担当ケアマネジャーを把握
→入院したことをケアマネジャーに連絡する
👤 ケアマネジャー
③入院時情報提供書の提出
・連携情報提供書の提出（持参、Fax、E-mailなど）
→入院後3日以内が目安。なるべく早く提出する
📋 退院見込
🏥 病院
④患者の退院見込みがついたことを連絡
・「在宅への退院が可能であるかどうか」を判断
・可能との判断であれば、担当ケアマネに連絡
→おおむね退院予定の7日前程度に連絡
👤 ケアマネジャー
⑤患者情報の収集と在宅への退院に向けた調整
・病院から退院見込みの連絡
→退院調整のための利用者情報の共有について病院と調整する
🤝 退院調整
🏥 病院 ＋ 👤 ケアマネジャー（協力して実施）
⑥入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた調整を実施
・病院担当者（MSW・看護師等）と担当ケアマネジャーの退院調整開始面談
・患者や家族の意向を確認し、介護保険サービス等を調整
・退院前カンファレンスの開催（必要時）
・病院はケアマネジャーに対し、情報提供を行う
※詳細な手順は病院ごとに異なる場合があります。
📅 退院日決定
🏥 病院
⑦退院日を連絡
・医師の許可した退院日を担当ケアマネジャーに連絡
✅ 退院後
🏥 病院
⑧連携情報提供書・看護サマリー等の提供
👤 ケアマネジャー
⑨ケアプランの提供
⚠️ 退院の見込みについての連絡は、病気や病状によって基準となる在院日数が異なりますので、おおよその目安とお考え下さい。ただし、病院は退院の見込みがついたら、できるだけ早期にケアマネジャーに連絡しましょう。
書式ダウンロード
各カードをクリックするとExcelファイルがダウンロードできます
情報提供シートについて
ちとせの介護医療連携の会では介護と医療の連携促進のひとつとして、利用者の情報共有体制の構築が重要と考え、共通の情報提供ツールとして平成24年に「共通情報提供書」を作成し運用を開始しました。
情報提供書は利用者の在宅での生活状況、入退院の際における状態変化、また施設への入退院時の連絡調整と互いに情報提供を行うことで、利用者へのよりよい支援に繋がればと考え作成しました。
平成30年4月の改定について
診療報酬及び介護報酬が改訂され、医療機関では入院前の患者の生活状況（内服薬、介護保険サービスの利用状況、ADL、IADLなど）の状況把握が強く求められるとともに、居宅や施設担当者においても入院患者様の情報提供が求められています。
また退院時においても居宅や施設担当者は入院中の経過や状況を確認し、円滑に退院後の生活が送れるよう支援することが必要です。
